Una reconstrucción del recorrido de las ampollas infectadas desde su fabricación irregular hasta la confirmación del brote y la intervención judicial del fuero federal de 8 y 50, fue el eje del informe brindado por la comisión investigadora.
Región03 de diciembre de 2025
Paso a paso, de la misma manera que la causa judicial que se instruye en el fuero federal de La Plata, ayer la comisión investigadora parlamentaria expuso una detallada cronología de la histórica tragedia sanitaria, confirmando que las muertes por el fentanilo contaminado que estarían vinculadas a 173 víctimas fatales, fue consecuencia de “errores evitables y un sistema incapaz de garantizar la seguridad de los medicamentos en Argentina”.
De esta manera, la comisión especial de seguimiento e investigación sobre fentanilo contaminado dio a conocer ayer su informe final en el que reconstruye la tragedia que se dio a conocer en el Hospital Italiano de La Plata, con las primeras víctimas fatales y luego escaló, alcanzando cientos de personas afectadas en distintos puntos del país por la aplicación de ampollas del potente analgésico que se encontraban infectadas.
En ese informe, también se comunicaron una serie de recomendaciones para evitar que una situación similar vuelva a ocurrir. Según el reporte, el inicio de la tragedia fue el 18 de diciembre de 2024, cuando Laboratorios Ramallo produjo dos lotes de fentanilo inyectable: el 31202 y el 31244 que totalizaron más de 305 mil ampollas.
Las pericias ratificaron que ambas partidas estaban contaminadas con Klebsiella pneumoniae MBL y Ralstonia mannitolilytica/pickettii, bacterias intrahospitalarias resistentes y potencialmente letales.
En enero de 2025, a pesar de que las Buenas Prácticas de Fabricación no se habían cumplido, los lotes fueron liberados al mercado. Según el informe, 93.807 ampollas del lote 31202 llegaron a establecimientos de salud de Santa Fe, Buenos Aires, Córdoba, Formosa y CABA. Siendo la provincia de Santa Fe la que recibió la mayor cantidad: 39.705 unidades.
En tanto que el lote 31244 se distribuyó por completo en Córdoba, con un envío de 30 mil ampollas.
La primera evidencia de una crisis sanitaria comenzó, tal como viene informando Capital 24, el 15 de abril de 2025, en el Hospital Italiano de nuestra ciudad. La médica María Virginia González detectó tres cultivos positivos de Ralstonia pickettii, un hallazgo inusual que disparó alarmas inmediatas: una pesquisa interna identificó que los pacientes habían recibido fentanilo del lote 31202.
El Italiano de calle 51 entre 29 y 30, retiró el medicamento ese mismo día y envió una alerta urgente por correo electrónico a la Anmat. El alerta fue recepcionado por el organismo, según declararon ellos mismos, recién el 2 de mayo de 2025. Pero seis días después, el 8 de mayo, los aislamientos bacterianos enviados al Anlis-Malbrán confirmaron el diagnóstico. Es decir, las cepas halladas en los pacientes coincidían con las aisladas en los viales del lote 31202.
La Anmat publicó ese día una alerta pública urgente, ordenando que el fentanilo producido por HLB/Ramallo “no deberá utilizarse en todo el territorio nacional”.
El documento enfatiza que los responsables del laboratorio conocían la contaminación al menos desde el 5 de mayo, fecha en la que fueron advertidos por la droguería Nueva Era, pero no iniciaron el recall obligatorio.
El juez federal de La Plata, Ernesto Kreplak, acreditó que los registros de lote habían sido falsificados y confeccionados después de la fabricación, con datos inventados para disimular falencias graves en el proceso productivo.
Ante la inacción del laboratorio y la falta de respuesta suficiente de la Anmat, Kreplak exigió el retiro de las ampollas en todo el país. Con apoyo de la Policía Federal, se lanzó el “Plan de Recupero Judicial del Fentanilo Contaminado”, que culminó el 28 de noviembre de 2025 con el secuestro de más de 82 mil ampollas en allanamientos simultáneos en Buenos Aires, Córdoba, Formosa y Santa Fe.
Entre las fallas de origen, el informe de la comisión puntualizó que “no existió trazabilidad unitaria; no hubo un sistema que permita seguir cada ampolla desde su producción hasta el paciente”.
También indicó que faltó monitoreo estatal en tiempo real pues los laboratorios pueden cargar registros después de producir, lo que habilita adulteraciones.
En ese marco, se establecieron registros incompletos en hospitales, donde muchos centros no consignan marca ni lote del medicamento administrado, imposibilitando el rastreo.
Entre los antecedentes ignorados, figura que entre 2018 y 2024, HLB/Ramallo acumuló 51 reportes por problemas de contaminación, y una inspección previa había sugerido prohibir la comercialización.
En su conjunto, el documento pondera la acción de los familiares de las víctimas, que permitió poner en evidencia el alcance del brote y sus trágicas consecuencias.
Para la comisión investigadora, el laboratorio adulteró registros, los controles no se detectaron a tiempo, la trazabilidad fue insuficiente y la respuesta fue tardía ante una alerta hospitalaria. La histórica tragedia se produjo, entonces, por la fusión de todas esas fallas.
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